O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento de mastopexia (cirurgia para levantamento de mamas)? Entenda

A Mastopexia é uma cirurgia plástica indicada para correção de mamas naturalmente caídas (ptose mamária), em função do processo de envelhecimento, após amamentação ou grande perda de peso. O procedimento também é conhecido como Lifting da Mama. 

Se você chegou até aqui, é provável que tenha recebido uma negativa de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia reparadora denominada Mastopexia. É possível ainda que você esteja se perguntando: o meu plano de saúde é obrigado a cobrir esse procedimento?

Entenda

É muito comum as operadoras de planos de saúde negarem cobertura da Mastopexia (Lifting de Mama), sob a alegação de que a cirurgia é utilizada para fins meramente estéticos ou, ainda, que este tipo de cirurgia não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Entretanto, a depender do caso, tal conduta praticada pela operadora de plano de saúde pode ser considerada ilegal e abusiva.

Caso você necessite fazer essa cirurgia e esteja com problemas, saiba que você pode pleitear judicialmente o seu direito ao custeio do procedimento por parte de sua operadora de plano de saúde.

Neste artigo você vai entender quais são os seus direitos e como garantir que o seu plano de saúde cubra a sua cirurgia de Mastopexia. Vamos falar sobre:

• 1 – A mastopexia e a negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde.
• 2 – O que é o Rol da ANS?
• 3 – Diferenças entre cirurgia reparadora e cirurgia estética.
• 4 – A operadora de plano de saúde é obrigada a custear a cirurgia?
• 5 – Como obter judicialmente o direito a ter a cirurgia custeada pelo plano de saúde?
• 6 – Tenho direito a uma indenização por dano moral?
• 7 – Caso eu tenha pagado pela cirurgia, posso ter direito ao reembolso do valor gasto?

1 – A MASTOPEXIA E A NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA PELO PLANO DE SAÚDE

A chamada negativa do plano de saúde ocorre nos casos em que o paciente entra em contato com sua operadora de plano de saúde solicitando o custeio de algum procedimento, tratamento ou medicamento indicado por seu médico, porém tem o seu pedido negado pela operadora.

No caso da cirurgia de Mastopexia, indicada para mulheres que possuem complicações em sua saúde em decorrência do peso dos seios, na grande maioria dos casos a negativa da operadora do plano de saúde vêm com a justificativa de que a cirurgia em questão não consta do rol da ANS, ou ainda que sob o argumento de que o plano de saúde não é obrigado a cobrir cirurgias meramente estéticas.

Ocorre que ambas as justificativas oferecidas pelas operadoras de planos de saúde vêm sendo consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, que vêm condenando os planos de saúde a cobrir a cirurgia de Mastopexia, conforme vamos detalhar nos próximos tópicos.

2 – O QUE É O ROL DA ANS?

O chamado rol da ANS, é a lista de Procedimentos e Eventos em saúde, que trata dos itens para a cobertura obrigatória dos planos de saúde em exames, consultas e cirurgias. Está prevista na Lei 9.656/98.

Até o ano de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) entendia que pela taxatividade do rol, o que significa que os planos de saúde só teriam a obrigação de cobrir os procedimentos que constassem no rol da ANS.

Entretanto, em 21 de Setembro de 2022, o Congresso Nacional aprovou a Lei 14.454/2022, que muda o que vinha sendo decidido pelo STJ e passa a considerar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS será apenas uma referência básica para a cobertura dos planos de saúde.

Desta forma, agora passa a valer o entendimento de que as operadoras deverão autorizar e cobrir a cirurgia de Mastopexia, desde que devidamente prescrito pelo médico assistente.

3 – DIFERENÇAS ENTRE CIRURGIA REPARADORA E CIRURGIA ESTÉTICA

É muito importante saber a diferença entre cirurgia reparadora e cirurgia estética, para definir se você tem direito a cobertura da Mastopexia pelo plano de saúde.

A cirurgia plástica estética tem como objetivo apenas o embelezamento do paciente, ou seja, tão somente melhorar a estética do paciente em algo que não afeta diretamente sua saúde. 

Ao contrário, na cirurgia plástica reparadora, a finalidade é corrigir problemas no corpo do paciente que afetam diretamente sua saúde, independentemente de sua causa, seja ela congênita (desde o nascimento) ou por problemas adquiridos no curso da vida, como, por exemplo, acidentes. Além disso, há os casos em que a cirurgia é necessária como um procedimento pós-cirúrgico, como no caso da cirurgia bariátrica, quando é quase sempre necessária a continuidade do tratamento para correção dos excessos de pele por todo o corpo do paciente.

Na grande maioria dos casos, a necessidade de realização da Mastopexia decorre de uma indicação médica, o que obriga as operadoras de plano de saúde a cobrir o procedimento, sendo abusiva a negativa de cobertura.

4 – O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR A MASTOPEXIA?

Conforme dito anteriormente, caso a necessidade de realizar a cirurgia possua caráter reparador e indicação de um médico assistente, a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o procedimento.

Neste caso, mesmo que o procedimento não esteja previsto no Rol da ANS, o plano deverá custear, desde que presentes um dos seguintes requisitos:

– Existência de comprovação de eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

– Existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC);

– Existência de recomendação, no mínimo, de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

A nova legislação possibilitou um maior acesso do paciente ao procedimento, mas não retirou a necessidade de o beneficiário buscar a Justiça por meio de um advogado para fazer valer o seu direito.

5 – COMO OBTER JUDICIALMENTE O DIREITO A TER A CIRURGIA CUSTEADA PELO PLANO DE SAÚDE

Após solicitar ao seu plano de saúde a realização do procedimento de Mastopexia, caso seu pedido seja negado, você necessitará do auxílio de um advogado especialista neste tema para te ajudar.

É obrigação da operadora fornecer um documento por escrito com todo os motivos que levaram a negar a cobertura do procedimento solicitado.

Inicialmente, é necessário contar com alguns documentos indispensáveis:

– Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência);

– Relatório médico detalhado sobre a necessidade de realização da Mastopexia;

– A negativa por escrito da operadora de plano de saúde, para que seja comprovado ao juiz que a cobertura do procedimento foi formalmente recusada pelo plano de saúde;    

Após reunir esta documentação, é só entrar em contato com os nossos advogados para que o seu direito seja pleiteado judicialmente!

6 – TENHO DIREITO A UMA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL?

A negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde vem sendo considerada abusiva pelos Tribunais de Justiça, que vêm condenando os planos de saúde a pagarem indenizações por dano moral causados aos pacientes.

 Não há dúvidas de que recusa abusiva a cobertura de um tratamento causa aflição psicológica ao paciente, que já se encontra fragilizado emocionalmente por conta de seu estado de saúde, agravando ainda mais o seu sofrimento e angústia, motivo pelo qual os tribunais vêm condenando os planos de saúde a pagarem indenizações em valores que muitas vezes ultrapassam a quantia de R$ 10.000,00.

7 – CASO EU TENHA PAGADO PELA CIRURGIA, TENHO DIREITO AO REEMBOLSO DO VALOR GASTO?

Após a negativa do plano em custear o procedimento, algumas pessoas decidem realizá-lo por meio particular, isto é, custeando por conta própria toda a cirurgia.

Nesse caso, saiba que o plano de saúde pode ser condenado judicialmente a ressarci-lo.

Contar com o apoio jurídico de um especialista em direito à saúde é fundamental.

8 – RECEBEU UMA NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE? SAIBA O QUE FAZER!

Caso você ou algum conhecido esteja com problemas para obter a autorização junto ao plano de saúde para realizar a Mastopexia ou qualquer outro tratamento ou procedimento, não deixe de entrar em contato com nossos advogados para uma consulta, de forma totalmente gratuita.

Nós atuamos com profissionais especialistas no Direito à Saúde e vamos te auxiliar! Entre em contato conosco e questione a negativa do seu plano de saúde.